תוך כמה זמן מקבלים כספים של ביטוח סיעודי?

הנה שאלה שמעסיקה את כל מי שמגיש תביעה לקבלת כספי הביטוח הסיעודי: תוך כמה זמן אקבל את הכסף? לתשובה, כפי שנסביר מייד, יש השלכות כלכליות לא מבוטלות. כל דחייה או עיכוב בטיפול בתביעה, פירושה אלפי שקלים שלא תקבלו. אז איך ניתן להשיג מהר יותר את כספי הביטוח הסיעודי? על כך בכתבה זו.

 

מי אחראי לתת את כספי הביטוח הסיעודי?

אין כמעט אדם בישראל ללא ביטוח סיעודי. בין אם מדובר בביטוח סיעודי פרטי שנרכש בעבר ישירות מחברת הביטוח (מסלול שנחסם לפני מספר שנים) ובין אם באמצעות קופת חולים. לכל אחת מהקופות יש הסדר עם אחת מחברות הביטוח הגדולות לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה.

ואולם מה שמתבצע בקלות בעת ההצטרפות, מתגלה כמשימה קשה לביצוע ברגע האמת בו נתבעים כספי הביטוח הסיעודי. בדיקת הזכאות ושחרור הכספים הם באחריות חברות הביטוח עצמן, ואלו, מטבע הדברים, אינן מזדרזות לשלם.

"אמא שילמה ביטוח סיעודי כל החיים. אבל כשהיא הפכה באמת לסיעודית – חברת הביטוח התנערה ממנה. איך זה יכול להיות?!".

הסיפור הזה של משפחת ח' מרחובות הוא, בתמצית, מקרה מייצג למציאות שיותר ויותר משפחות נתקלות בה. הוריכם הקשישים הגיעו למצב שבו הם נזקקים לעזרה קבועה בהתנהלותם היומיומית? בשפה המקצועית זה נקרא 'מצב סיעודי'.

על פניו, במצב זה וכאשר יש פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף, הם אמורים להתחיל לקבל קצבה כספית חודשית בסכום של אלפי שקלים. הכנסה זו נועדה לסייע להם לממן את העזרה שהם זקוקים לה. בפועל – קחו נשימה ארוכה. אתם עומדים להיכנס לקרב התשה מול חברת הביטוח, שתעשה כל שביכולתה כדי לדחות את התביעה.

 

דחיית התביעה לביטוח סיעודי – השיטות של חברות הביטוח

כדי לקבל את כספי הביטוח הסיעודי, נדרש המבקש להוכיח שהוא תלוי במידה רבה בעזרת הזולת בהתנהלותו היומיומית. זה יכול להיות מסיבה פיזית – קושי בביצוע פעולות כמו התלבשות, רחצה וכדומה, או בשל התדרדרות קוגנטיבית שפוגעת בזכרון ובהתמצאות ומחייבת השגחה מתמדת. לכאורה אלו קריטריונים ברורים ומחייבים. אלא שחברות הביטוח נוקטות בתרגילי השהיה ודחייה, למשל:

• דחייה על סמך הניירת הרפואית: פעמים רבות נדחית התביעה לביטוח סיעודי כבר בשלב הגשת המסמכים הרפואיים, אפילו ללא בדיקה פיזית. זה יכול לקרות בגלל שהתיעוד הרפואי לא מספיק מפורט, היעדר אישור של רופא מומחה ספציפי וכדומה.
• דחייה על סמך מבחן הערכת יכולת: מבדק זה, הידוע גם בשם ADL, בודק את יכולתו של המבקש לבצע ללא עזרה פעולות יומיומיות. המלכוד טמון בצמד המילים 'ללא עזרה'. חברות הביטוח נוקטות בגישה מחמירה ומכבידה, לפיה כל עוד אין מדובר בעזרה של אדם נוסף, הרי שהמבקש נחשב עצמאי, גם אם הוא עושה זאת בקושי רב או בסיוע אביזרי עזר, כמו הליכון למשל.
• דחייה על סמך החרגה: ישנם מקרים שאינם מכוסים בפוליסת הביטוח הסיעודי, כמו מצב רפואי שקדם לעשיית הביטוח או תאונה. לא פעם מנסות חברות הביטוח להיתלות בתאונה ישנה או במצב רפואי קודם שאינו רלוונטי כדי לשלול את קבלת כספי הביטוח.

איך בכל זאת תוכלו לזרז את מימוש הביטוח הסיעודי?

מה שעבור האדם הפרטי הוא מסלול מכשולים בלתי עביר, הוא השדה המקצועי של "מגן מומחים". החברה, שהוקמה מתוך הכרה בקשיים של מימוש הביטוח הסיעודי, מתנהלת מול חברות הביטוח כשווה בין שווים. הידע המקצועי שצברה החברה לאורך שנות פעילותה, מאפשר לה להשיג עבור הפונים אליה את מימוש הביטוח הסיעודי ביעילות ובזמן קצר.

אנחנו מבצעים עבורכם את כל תהליכי איתור הניירת הרפואית; מגישים את התביעה באופן ממוקד ומסודר שמייעל את הטיפול בה; מכינים את המבוטח לפני בדיקת הערכת היכולת כדי שתשקף את מצבו לאשורו, ומתמודדים בהצלחה עם ניסיונות חברת הביטוח לדחות את התביעה מנימוקים שונים. כתוצאה מכך, כ-80% מסך התביעות למימוש ביטוח סיעודי המוגשות באמצעותנו מסתיימות בהצלחה!